Судьбоносная минута при инсульте

Экстренная медицинская помощь ассоциируется преимущественно с катастрофами, авариями, стихийными бедствиями. При этом мы совершенно забываем, что такая медицина работает и в рутинном режиме – например, принимает пациентов-инсультников. И отлажена ее деятельность должна быть до совершенства, ибо в таких ситуациях, когда счет идет на часы или даже минуты, времени на отсрочку не остается. О том, как сегодня устроена экстренная служба и как она меняется с течением времени, нам рассказала Изаза Алиева – заведующая неврологическим отделением РКБ СМП. Недавно служба отметила свой очередной юбилей, пора подытожить результаты деятельности.

– Изаза Мусаевна, как развивалось отделение с момента своего открытия все эти годы?

– В 1987 году впервые в истории медицины Дагестана на базе БСMП было открыто отделение на 40 коек для госпитализации больных с OHMK. На этой базе работала станция скорой помощи (ССП), кафедра усовершенствования врачей-неврологов ДГМА под руководством профессора Т.М. Мугутдинова .

В 2001 году на основании приказа МЗ РД №.506, в целях улучшения оказания специализированной помощи больным с OHMK был открыт БИТ на 4 койки. В 2012 г. – открыто нейрохирургическое отделение на 30 коек.

Все последующие годы во главе с профессором завкафедрой неврологии ФУВ Т. Мугутдиновым совершенствовалась не только организация медицинской помощи, но и лечение, реабилитация больных, диспансеризация. Опыт работы распространялся не только на весь Дагестан, но и на соседние республики, откуда приезжали на специализацию врачи-неврологи. Отделение являлось практическим, научно-методическим центром для больных с OHMK.

Не было ни КТ-аппаратуры, ни МРТ. Использовалась рентгенодиагностика, лабораторные общие и биохимические анализы и для уточнения характера инсульта – лишь табличная диагностика, спиномозговая пункция и ЭXO-“ЭI’. Длительность лечения в стационаре стандартно составляла 21 день. В последующем пациенты переводились на реабилитационную терапию еще на 20 дней (через 35 лет госпитализация больных с OHMK за месяц возросла от 40 до 140 случаев).

Сейчас поменялось все. У нас есть и два аппарата МРТ, и МСКТ новейшего поколения. Сегодня неважно, как к нам поступает пациент – по скорой помощи или самотеком – ему проводится МРТ или КТ головного мозга; он осматривается неврологом, нейрохирургом, уточняется форма инсульта. При геморрагическом – выявляем причину кровоизлияния, проводим МСКТ головного мозга с ангиографией сосудов головного мозга, при выявлении аневризматической патологии сосудов головного мозга направляем на оперативное лечение. У нас налажена эндоваскулярная хирургия. За прошлый год было проведено 39 высокотехнологичных операций: эндоваскулярная имплантация стентов в сосуды головного мозга.

  – Что это значит для непосвященных?

– Эндоскопическим способом, без серьезных полостных разрезов, сосуд как бы «закрывают» стентами. Нетравматичность процедуры ведет к скорейшему выздоровлению. На следующий день пациенты встают на ноги и уходят домой. Ранее пациентов с подобной патологией направляли на операцию в Москву.

– Каковы шансы при нынешних технологиях встать после инсульта и сохранить качество жизни?

– Ишемический инсульт – это клинический синдром, представленный очаговыми или общемозговыми нарушениями, развившимися внезапно из-за острого нарушения мозгового кровообращения. Он подразумевает обязательную госпитализацию в период «терапевтического окна» – это 4,5 часа от начала развития инсульта. Наш сосудистый центр РКБ СМП работает круглосуточно. Здесь вы получите полное обследование, МРТ или МСКТ, ультразвуковую диагностику магистральных сосудов. У нас есть лаборатория. В любом случае, никаких самовольных действий производить при инсульте не нужно. Важно дождаться скорую. Одним из методов лечения является проведение тромболитической терапии (ТЛТ).

– Что это значит?

– Вводится тромболитический препарат нового поколения – фортализин или актилизе. Это тот препарат, который применяется именно при ишемическом инсульте; он растворяет тромб и улучшает реперфузию головного мозга. За 2023 год мы провели ТЛТ 60 пациентам, что составило 7,5% от ишемических инсультов. Почти 99% пациентов восстановились полностью или значительно уменьшился неврологический дефицит.

Я хочу, чтобы население знало о важности «терапевтического окна» – про эти самые 4,5 часа от начала развития первых симптомов инсульта. Сама «сосудистая программа» должна получать как можно более широкую огласку. При понимании, что такое инсульт и терапевтическое окно, люди станут внимательнее относиться к своему здоровью, меньше теряться при экстренных ситуациях с родными, не полагаясь на собственные силы, чаще вызывать скорую помощь при первых признаках инсульта.

– Ну и с инсультом дома, что называется, «не поспоришь»…

– У нас люди очень часто пытаются «переждать» первые признаки на дому. Наблюдают симптоматику: допустим, онемение левой или правой конечности, нарушение речи, головокружение, но упорно ждут «когда станет получше». При том, что первые признаки инсульта самые очевидные – если у пациента нарушилось зрение, появилась слабость в конечностях, внезапно появилось головокружение с очевидным нарушением координации, то надо вызывать скорую помощь и как можно быстрее доставить в стационар.

Я против этой долготерпимости: что удивляет, большая часть сельских жителей быстрее реагирует на первые симптомы, нежели городские. Городские самонадеянно думают: «Сейчас отлежимся, сейчас отдохнем, придем в себя и потихонечку восстановимся». Начинается курс домашнего самолечения. Сельские жители же при первых признаках инсульта стараются обратиться к специалистам, и мы, как ни парадоксально, гораздо лучше в показателях по тромболизису среди пригородных районов и населенных пунктов, по сравнению с городскими.

Например, пациенты могут не обратить внимания на онемение в конечностях, связывая это с банальным приступом шейного остеохондроза и тем самым пропуская начало инсульта. Именно поэтому я за огласку, так сказать, за инсультный ликбез – чем лучше люди информированы по поводу признаков инсульта, тем оперативнее производится доставка таких больных в стационары и тем выше показатели выздоровления. Чем своевременнее будут транспортироваться такие пациенты к нам, тем лучше станут и результаты выздоровления.

Я хочу сделать акцент на том, что мы никогда и никому не отказываем в оказании экстренной помощи. Также мы не отказываемся от проведения экстренной диагностики: проведения МРТ или МСКТ головного мозга. Все пациенты, которые доставляются к нам, в том числе даже амбулаторные, из числа «пришедших с улицы» получают все необходимое диагностическое обследование.

– Как часто подтверждается именно инсульт?

– За прошлый год поступило 803 человека с ишемическим инсультом. С геморрагическим – 196. В общей сложности это 999 пациентов с инсультами. Я не говорю о транзиторно-ишемических атаках (около пятисот пациентов за 2023 год), но все были госпитализированы, даже если поступили не по маршрутизации.

– Какие районы обслуживаются вашей больницей?

– Город традиционно поделен на три территории: Ленинский район обслуживает Редукторная больница; Советский район наша больница РКБ СМП, пос. Кяхулай и Тарки, Кизилюрт и Кизилюртовский, Кулинский и Лакский районы; жители Кировского района поступают в РКБ имени Вишневского. По такой же системе маршрутизированы и все остальные районы Дагестана. Таким образом, с помощью структурной маршрутизации удается сконцентрировать наплыв пациентов в сосудистых центрах и оказать им экстренную и высокотехнологическую помощь. Это также избавляет от выяснений обстоятельств по типу: «У нас не было мест, и мы не смогли принять больного» – так не бывает, инсультного пациента всегда госпитализируют, по крайней мере, у нас в больнице.

– Как сказывается диагностическое оснащение на показателях лечения?

– Я еще раз хочу подчеркнуть, что наше отделение оборудовано по последнему слову техники. В том числе речь идет не только о диагностическом оборудовании; у нас инновационные кровати, рассчитанные для наших пациентов – они вертикализируются, приводятся в нужный подъем с помощью пульта, что необходимо при реабилитации и лечении парализованных пациентов. На кроватях противопролежневые матрасы. Нам стало легче работать со сложными пациентами, поэтому хочу подчеркнуть, что Минздрав РД хорошо оснащает нас всем необходимым. Также при нашем отделении есть своя реанимация на шесть коек, заведует отделением Аминат Магомедовна Алибекова . Блок интенсивной терапии оснащен на самом современном уровне. Здесь есть все необходимое оборудование, ИВЛ, мониторы – работа реанимации поставлена и налажена.

– Что по сотрудникам?

– Наши специалисты специально обучены и сертифицированы по оказанию экстренной медицинской помощи. В том числе они подготовлены для купирования острых состояний, развитие которых возможно на фоне инсульта. Так, буквально за десять минут до нашего интервью мы купировали эпилептический припадок у больного. Я сама нейрореаниматолог и хорошо знаю реанимационную работу.

– Что по реабилитации? Мы понимаем, что инсульт часто вызывает сопутствующие патологии – ухудшение зрения, ограничение активности конечностей, приступы эпилепсии.

– Пациенты после завершения лечения в отделении ОНМК направляются на реабилитационное лечение. В зависимости от выраженности неврологического дефицита пациенты направляются на 2-й или 3-й этап реабилитации. Врачебная комиссия определяет его состояние и дает ему рекомендации. Если принимается решение, что пациент должен быть направлен на 2-й этап реабилитации, то врач оформляет ему направление в реабилитационное отделение.

– Что входит в реабилитационный курс? Упражнения, процедуры, гимнастика, массажи?

– Прежде всего, реабилитация подразумевает мультидисциплинарной подход к пациенту. В зависимости от состояния пациента в реабилитации задействованы врачи физической и реабилитационной медицины, нейропсихологи и логопеды. Современная модель реабилитации подразумевает, что пациент – это не просто человек, который пассивно получает процедуры, а полноценный участник мультидисциплинарной реабилитационной команды, который наравне со специалистами работает над своим восстановлением. Помимо специалистов, в реабилитации большую роль играет различное оборудование, которое помогает быстрее достигнуть целей. В 2023 году отделение реабилитации было оснащено по федеральной программе; было получено большое количество физиотерапевтического оборудования, аппараты механотерапии, экзоскелет.

Для того чтобы заболевший смог получить качественную реабилитацию и полностью реализовать свой потенциал восстановления после инсульта, увеличены сроки госпитализации. Если раньше в среднем пациент находился в отделении 10 -14 дней, то теперь это не менее 20 дней. Это то дополнительное время на восстановление, которое дается уже после выписки из нашего отделения. Это помогает как минимум половине людей уверенно встать на ноги и уйти домой практически здоровыми.

– Правда ли, что сам инсульт помолодел?

– Да, очень часто мы можем увидеть в отделении пациента молодого возраста.

– Что способствует наступлению инсульта ?

– Слабая первичная и повторная профилактика инсульта, гиподинамия, злоупотребление алкоголем, курение, депрессии, неправильное питание, сахарный диабет, стрессы, отягощенная наследственность, экология, качество воздуха, качество воды. Также сыграл свою роль Covid.

– Каковы еще последствия ковида?

– Вирус SARS-Cov-2 является нейротропным. Это значит, что он способен поражать клетки головного мозга и центральной нервной системы. Также одним из характерных осложнений является высокий риск тромбообразования. Поэтому возросло количество ОНМК по ишемическому типу у молодых людей, которые перенесли ковид. Ученые говорят, что последствия мы будем наблюдать и отслеживать еще в течение 10-15 лет. Болезнь все-таки влияла на головной мозг – мы заметили, что у пациентов, переболевших ковидом, появились множественные неврологические синдромы, когнитивные нарушения, депрессия, ОНМК, ТЭЛА, нарушения ритма сердца. И все эти проявления мы наблюдаем у молодых людей трудоспособного возраста. Это значительно снижает уровень качества жизни и инвалидизирует население.

– Возвращаясь к теме реабилитации: кажется или в последние годы именно ей придается особое значение?

– Вы правильно заметили. Буквально вчера у нас проходила проверка из федерального центра. Требование комиссии – обеспечить начало реабилитации уже на этапе реанимационной койки, то есть не позднее 48 часов с момента поступления. Хотя мы это делали, так сказать, самостоятельно, без принуждения, а сейчас есть и специальный приказ – о внедрении реабилитационной мультидисциплинарной бригады, которая будет официально заниматься пациентами реанимационных отделений. Конечно, такой подход даст меньше осложнений в реанимационных отделениях, вроде тромбообразования нижних конечностей. Система обеспечит быстрейшим восстановлением пациентов с нарушение глотания: логопед будет тщательнее работать с речью, будут проводиться ЛФК-занятия, делаться акцент на лечебную гимнастику на стадии реанимационной койки. Сегодня и вправду на период реабилитации выделяется большое финансирование, упор больше делается уже на этот период, даже по сравнению с периодом терапии. Да и вообще в нашем профиле чем лучше реабилитация, чем она своевременнее, тем меньше очаговых с неврологической симптоматикой пациентов выпишутся из стационара.

– Что хотите пожелать или добавить?

– Я хочу рекомендовать: любите себя больше. Относитесь к себе трепетнее и внимательнее. Помните о вреде дурных привычек в повседневности, не доводите себя до сосудистых патологий. Не злоупотребляйте алкоголем, не курите. Это вроде элементарно, но пагубные привычки действительно отравляют и ослабляют организм. Следите за питанием и за образом жизни – во всем соблюдайте баланс – в диете, питании, сне, отдыхе, физической активности. Думайте о том, какую воду пьете, какой пищей вы питаетесь.

Ну и особенно хочу сделать акцент на инсульте: не пропускайте первые симптомы болезни! Не занимайтесь самолечением и уж тем более не проявляйте долготерпения в надежде, что вот-вот вам станет легче. Помните, каждая минута в терапевтическом окне судьбоносна и бесценна для целого будущего нашего пациента.

Регина ГАДЖИБАЛАЕВА